博帕爾事故最初的觸發(fā)點是由于管道上的閥門腐蝕內(nèi)漏，過濾器的沖洗水進入異氰酸甲酯（MIC）儲罐，發(fā)生放熱反應(yīng)，造成儲罐超壓泄放。而按照原設(shè)計，有以下數(shù)道保護層。

第一道是要求對儲罐內(nèi)的MIC進行冷凍儲存，當(dāng)溫度超過11℃時，就應(yīng)該報警。

第二道是當(dāng)發(fā)生較小泄漏時，泄漏的氣體先經(jīng)過洗滌器吸收。

第三道是少量未被洗滌吸收的氣體再進入火炬，在進入大氣之前被焚燒掉。

第四道是噴淋水系統(tǒng)，當(dāng)MIC泄漏后噴出水幕阻止MIC擴散。

但遺憾的是，這四道保護層沒有一道處于投用狀況，或者是保護層設(shè)計就不能滿足事故狀態(tài)下的要求。

因為降低成本的因素，企業(yè)停掉了第一道保護層——冷凍系統(tǒng)，儲罐的實際操作溫度基本上在15℃左右，而報警溫度被設(shè)定在20℃。

企業(yè)在設(shè)計上沒有考慮極端的最大泄漏量，在失控的同時，操作員啟動了第二道保護層——洗滌系統(tǒng)，但洗滌器只能處置排放量為90kg/h的MIC蒸氣。而在事故發(fā)生時，MIC的排放量大約是設(shè)計處理流量的200倍。

第三道保護層——火炬系統(tǒng)，在事故發(fā)生時正處于維修狀況，與工藝系統(tǒng)分開，而企業(yè)卻未采取應(yīng)急措施。

雖然操作工啟動了第四道保護層——噴淋水系統(tǒng)，但設(shè)計的水最高只能噴到離地面15m處，而泄漏的MIC蒸氣從火炬頭噴出，離地面達到了50m的高度。

盡管博帕爾事故已過去40年了，40年來國內(nèi)危化品企業(yè)本質(zhì)安全設(shè)計水平、安全管理水平有了很大的提升，但一些企業(yè)未汲取事故教訓(xùn)，仍有類似的安全設(shè)施缺失或失效而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故。

作為裝置安全運行的保護層，安全設(shè)施是在生產(chǎn)經(jīng)營活動中用于預(yù)防、控制、減少與消除事故影響采用的設(shè)備、設(shè)施、裝備及其他技術(shù)措施?！吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條要求：“安全設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運轉(zhuǎn)。生產(chǎn)經(jīng)營單位不得關(guān)閉、破壞直接關(guān)系生產(chǎn)安全的監(jiān)控、報警、防護、救生設(shè)備、設(shè)施，或者篡改、隱瞞、銷毀其相關(guān)數(shù)據(jù)、信息?！辈话凑諛?biāo)準(zhǔn)設(shè)計、安裝或使用安全設(shè)備，停用安全設(shè)施，屬于違法情形，要受到相應(yīng)的法律處罰。

40年過去了，今天再回首博帕爾事故，我們應(yīng)該如何從中反思，又如何保證現(xiàn)場安全設(shè)施符合標(biāo)準(zhǔn)要求，避免或減少事故呢？

一是抓好本質(zhì)安全設(shè)計。設(shè)計是源頭，是裝置安全運行的前提。目前，國內(nèi)仍有個別設(shè)計單位標(biāo)準(zhǔn)意識不足，出現(xiàn)設(shè)計圖紙不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的情況；個別企業(yè)自行設(shè)計，造成現(xiàn)場安全設(shè)施缺失不達標(biāo)。因此，企業(yè)要按照《危險化學(xué)品生產(chǎn)建設(shè)項目安全風(fēng)險防控指南（試行）》（應(yīng)急〔2022〕52號）的要求，選擇有資質(zhì)的滿足要求的設(shè)計機構(gòu)，嚴(yán)格按照相關(guān)設(shè)計規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)開展設(shè)計，更重要的是要基于裝置運行的風(fēng)險，設(shè)置足夠的保護層，以確保裝置在運行出現(xiàn)異?；驑O端最大泄漏的情況下，能通過緊急切斷、緊急泄壓、緊急處置等應(yīng)急措施，預(yù)防事故發(fā)生，或?qū)⑹鹿屎蠊刂圃谧钚∮绊憽?/p>

二是重視建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”。建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”是安全生產(chǎn)的重要事前保障措施，是本質(zhì)安全措施，可從源頭上消除事故隱患。所有新建、改建、擴建的建設(shè)項目，從可行性研究至竣工驗收、投入生產(chǎn)和使用，都必須嚴(yán)格按照建設(shè)項目安全設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用的要求進行建設(shè)與管理，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位等相關(guān)方應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)設(shè)計文件進行施工、建造、監(jiān)理和驗收，確保安全設(shè)施設(shè)計的有效實施。

三是抓好設(shè)備設(shè)施維護保養(yǎng)。企業(yè)要建立安全設(shè)施管理制度，明確各類安全設(shè)施的管理職責(zé)，針對各類安全設(shè)施明確具體的管理（如檢查、檢修）要求。建立相應(yīng)的安全設(shè)施臺賬，定期開展檢查和維護保養(yǎng)。把裝置內(nèi)的安全設(shè)施編入設(shè)備檢維修計劃，定期檢維修。要開展預(yù)防性維護，強化安全設(shè)施的檢測、檢驗；開展日常檢查，監(jiān)控安全設(shè)施運行狀況，防止失效，或故障搶修造成停用。

四是保障安全設(shè)施在用、備用。在企業(yè)檢查經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)，關(guān)閉壓力管道或壓力容器安全閥的入口閥門，關(guān)閉儲罐緊急切斷閥的氣源閥，停用氣體檢測設(shè)施等。博帕爾事故警示我們，不得隨意拆除、挪用或棄置不用安全設(shè)施，不能隨意摘除聯(lián)鎖；因檢維修拆除的，在檢修時應(yīng)做好預(yù)案，采取應(yīng)急措施，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，檢維修完畢后應(yīng)立即復(fù)原。

五是抓好設(shè)備設(shè)施變更管理。2023年9月7日，內(nèi)蒙古一家煤化工企業(yè)發(fā)生重大高壓氣體泄漏事故，造成10人死亡、3人受傷。事故原因之一就是壓力管道日常維護保養(yǎng)嚴(yán)重缺失，擅自改變粗合成氣主管道壓力變送器位置；主管線與放空火炬管線連通處及就地壓力表、遠傳壓力變送器引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞，未按規(guī)定及時清理、檢查并記錄。裝置現(xiàn)場安全設(shè)施的變更，要嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的變更程序，必須開展安全風(fēng)險評估，規(guī)范設(shè)計，防控變更帶來的風(fēng)險，而不是圖一時方便，隨意改動，埋下禍根。

危化品企業(yè)的設(shè)備設(shè)施長期在復(fù)雜環(huán)境中使用，若管理不善，極有可能導(dǎo)致設(shè)備故障、裝置停車，甚至發(fā)生泄漏、著火、爆炸事故。我們應(yīng)吸取博帕爾事故的教訓(xùn)，總結(jié)設(shè)備管理的不足，確保設(shè)備能夠正常、可靠運行。